María Sánchez Pérez es residente de segundo año de Pediatría en el hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia. Ha obtenido el tercer premio en el V Certamen de Casos Clínicos MIR del Colegio de Médicos por su trabajo ‘Histiocitosis mixta en paciente pediátrico: a caballo entre dos patología infrecuentes’

¿En qué consiste el caso clínico que has presentado al V Certamen de Casos Clínicos MIR del COM Región de Murcia?

Se trata de un caso de histiocitosis mixta en una niña de 3 años. 

Las histiocitosis son enfermedades clásicamente descritas como inflamatorias, pero para muchos autores ya consideradas neoplásicas, en las que se produce una proliferación descontrolada de células del sistema fagocítico-mononuclear (histiocitos, macrófagos, células dendríticas...), y que pueden afectar desde un único órgano hasta ser multisistémicas.

En el caso de nuestra paciente, tras aproximadamente un año de evolución, la enfermedad afectaba a sistema nervioso central, hígado, bazo, huesos largos de extremidades, riñones y piel. Cuando acude a Urgencias de nuestro hospital, lo más llamativo a la exploración física es el exoftalmos bilateral, consecuencia del efecto masa causado por sendas masas retroorbitarias, la hepatoesplenomegalia y el grave estado de desnutrición. 

Nuestra paciente era natural de Marruecos, en cuyo país había sido diagnosticada de enfermedad de Erdheim-Chester. Dentro del amplísimo grupo de las histiocitosis, la enfermedad de Erdheim-Chester es una entidad muy rara, más aún si cabe en niños (de los que solo hay descritos 22 casos a nivel mundial), y se caracteriza por presentar positividad para los marcadores CD68 y CD163, y negatividad para CD1a y CD207. 

Con la finalidad de confirmar el diagnóstico emitido en Marruecos, se llevó a cabo una biopsia cutánea en nuestro centro, en la que se visualizó infiltración dérmica por células de hábito histiocitario, que mostraban positividad para CD207 y CD1a. Dados estos resultados, se dejó a un lado el diagnóstico de enfermedad de Erdheim-Chester y se orientó el caso como una histiocitosis de células de Langerhans multisistémica. Consecuentemente, se inició tratamiento con corticoterapia y vinblastina. Desde el inicio del mismo, la paciente experimentó una clara recuperación, con gran mejoría del estado general y del nivel de actividad y resolución de las lesiones cutáneas. Sin embargo, persistía la anemia, las lesiones intracraneales y las megalias. 

Se recibieron entonces los resultados de una biopsia realizada en fémur proximal derecho, en la que se observó infiltración por células espumosas, negativas para CD1a y CD207 y positivas para CD163 y CD68, es decir, hallazgos compatibles con Erdheim-Chester. Con todo lo anterior, la paciente fue diagnosticada finalmente de histiocitosis mixta. Se ha descrito que entre el 10 y el 20% de los pacientes diagnosticados inicialmente de enfermedad de Erdheim-Chester expresan en algunos tejidos afectos, especialmente a nivel cutáneo o pulmonar, marcadores típicos de histiocitosis de células de Langerhans, denominándose por tanto el diagnóstico histiocitosis mixta. 

Se recibieron, por último, los resultados de un estudio de secuenciación masiva de la biopsia de piel, en el que se identificó la presencia de una variante probablemente patogénica c. 1799T>A;p.(val600Glu) del gen BRAF. A consecuencia, se inició tratamiento con dabrafenib en esta paciente, con una evolución posterior muy favorable: resolución de la anemia, disminución clara de las masas y megalias, desaparición del exoftalmos y mejoría del estado nutricional, incorporándose a la actividad escolar con normalidad.

¿Cuáles han sido las conclusiones de tu trabajo?

Nuestro objetivo ha sido doble. Por un lado, dar a conocer las características de esta enfermedad: al tratarse de entidades tan poco descritas en la edad pediátrica, los reportes de casos sobre ellas nos permiten conocerlas mejor y así, sospecharlas, diagnosticarlas y tratarlas de manera adecuada. Por otro lado, nuestro caso es un ejemplo del avance de la medicina personalizada y de sus grandes beneficios. Vemos que identificar mutaciones subyacentes puede tener implicaciones en el manejo de estos pacientes, y que, a pesar de la baja supervivencia de estas enfermedades, las nuevas terapias dirigidas podrían mejorar su pronóstico y su morbilidad.

Consideramos también importante recalcar la necesidad, en estos casos tan complejos, de llevar a cabo un manejo multidisciplinar.

¿Cómo surgió la idea y cómo ha sido su proceso de elaboración?

En mi caso, fui yo quien atendió a la paciente en la puerta de Urgencias del hospital cuando consultó por primera vez en nuestro país, siendo yo R1 de pediatría. El caso me pareció muy interesante y me puse en contacto con los compañeros de Onco-Hematología pediátrica que la trataban en planta hospitalización, y progresivamente fuimos viendo la evolución de la niña, los resultados de las pruebas y cómo finalmente se llegaba al diagnóstico de histiocitosis mixta, cómo se identificaba la mutación en el gen BRAF y cómo se iniciaba el tratamiento con dabrafenib, y la gran mejoría que experimentó la paciente después. Todo ello nos hizo pensar en que este caso podía resultar muy interesante para este certamen.

Posteriormente fue necesario un proceso de investigación acerca de las histiocitosis y sus diferentes tipos, sus marcadores moleculares y el efecto del gen BRAF en estas entidades, para comprender nuestro caso en su totalidad.

¿Cómo valoras el nivel de la investigación en la Región de Murcia en el ámbito de la salud?

Considero que la Región de Murcia actualmente se encuentra en uno de sus mejores momentos a nivel de investigación. Concretamente en nuestro servicio de Pediatría, nuestra jefa de servicio, Encarna Guillén, pionera en el estudio de la genética a nivel nacional e internacional, nos está animando a todos los residentes y adjuntos más jóvenes a tener una carrera investigadora más ambiciosa y de mayor calidad. Tenemos aún mucho que aprender y mucho camino por recorrer, pero creo que el futuro de la investigación en nuestra Región puede llegar a ser muy brillante.

La situación de la Sanidad actual ha dado lugar a un preocupante éxodo de médicos que tienen que buscar salidas profesionales, incluyendo la investigación, fuera de la Región de Murcia. ¿Qué tipo de medidas crees que se podrían tomar para aumentar la capacidad investigadora del país y de la Región?

Creo que es necesario el apoyo conjunto entre los servicios sanitarios y las instituciones en el ámbito de la investigación. Con determinadas medidas, como promocionando becas que ayuden a la publicación o a la asistencia a congresos, o incluyendo la investigación en nuestra jornada laboral, podríamos aumentar nuestra capacidad investigadora.

Además, la precariedad y la temporalidad, el agotamiento físico y mental y las retribuciones más bajas comparadas con las de los médicos en países vecinos de Europa, pueden minar vocaciones en Medicina… ¿cómo valoras esta situación?

Personalmente, no creo que ni en la Región de Murcia ni en España las mejores condiciones laborales en otros países hayan reducido vocaciones para estudiar la carrera de Medicina. Creo que esta es una situación de la que somos conscientes una vez dentro de la carrera y finalizada la misma, sobre todo cuando nos tenemos que enfrentar al examen MIR y en los primeros años de residencia. 

Si bien es cierto que la situación laboral de los sanitarios en España podría mejorar en ciertos aspectos, me considero privilegiada y orgullosa de poder dedicarme todos los días a este trabajo, que elegí en su momento por considerar el más bonito, y poder ejercerlo en mi Región, que es mi casa.

Publicado el 11 de julio de 2024